Καρκίνος του ενδομητρίου είναι η πιο συχνή κακοήθης νόσος του γενετικού συστήματος της γυναίκας. Είναι ο 4ος κατά σειρά πιο κοινός καρκίνος μετά τον καρκίνο του μαστού, του παχέος εντέρου και των πνευμόνων.

Ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι μία νόσος που προσβάλλει τις μετεμηννοπαυσιακές γυναίκες και είναι αυξανόμενα θανατηφόρος όσο η ηλικία της προσβηθείσας γυναίκας αυξάνει.

Ο ρόλος των οιστρογόνων σε ανάπτυξη του καρκίνου του ενδομητρίου έχει ξεκάθαρα τεκμηριωθεί: κάθε παράγοντας που αυξάνει την έκθεση στα οιστρογόνα χωρίς αντίστοιχη αντιρροπιστική αύξηση της έκθεσης σε προγεστερινοειδή αυξάνει το κίνδυνο εμφάνισης του καρκίνου του ενδομητρίου.

Η αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου έχει εξελιχθεί από ένα πρόγραμμα προεγχειρητικής εμφύτευσης ραδίου ενδομητρίως ή εξωτερικής ακτινοβόλησης της πυέλου που ακολουθείται μετά 6 εβδομάδες από υστερεκτομή, σε μία απλή συνεδρία βραχυθεραπείας χρησιμοποιώντας ενδομητρικές ενδοπροθέσεις και που ακολουθείται αμέσως από υστερεκτομή και τέλος σε μία εξατομικευμένη προσέγγιση με την χρήση της υστερεκτομής ως κύριας θεραπείας και υιοθετώντας πρόσθετη μετεγχειρητική θεραπευτική αγωγή στηριζόμενη στα παθολογοανατομικά και χειρουργικά ευρήματα.

Φαίνεται ότι υπάρχουν δύο διαφορετικοί παθογενετικοί τύποι καρκίνου του ενδομητρίου. Ο πιο κοινός τύπος εμφανίζεται σε νεότερες, περιεμμηνοπαυσιακές γυναίκες στις οποίες οι όγκοι εμφανίζονται ως υπερπλαστικό ενδομήτριο και εξελίσσονται σε καρκίνωμα. Αυτός ο τύπος καρκίνου του ενδομητρίου έχει καλύτερη πρόγνωση από εκείνους τους όγκους που δεν συσχετίζονται με υπεροιστρογονισμό.

Ο άλλος τύπος καρκίνου του ενδομητρίου εμφανίζεται σε γυναίκες χωρίς καμία πηγή οιστρογονικής διέγερσης του ενδομητρίου και συνήθως εμφανίζεται επί εδάφους ατροφικού ενδομητρίου. Αυτοί οι όγκοι έχουν φτωχότερη πρόγνωση και τείνουν να εμφανίζονται σε μετεμηννοπαυσιακές γυναίκες.

Έχουν προταθεί διάφοροι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη του καρκίνου του ενδομητρίου όπως:

• Οι άτοκες γυναίκες
• Η στειρότητα και το ιστορικό ανώμαλων εμμήνων
• Φυσιολογική εμμηνόπαυση μετά το 52ο έτος της ηλικίας
• Γυναίκες υπέρβαρες
• Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών και λειτουργικοί όγκοι των ωοθηκών
• Η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης κατά την εμμηνόπαυση χωρίς τη λήψη προγεστερινοειδών
• Χρήση ταμοξιφαίνης στον καρκίνο του μαστού
• Σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, υπερθυρεοειδισμός

Συμπτώματα
Περίπου το 90% των γυναικών με καρκίνο του ενδομητρίου παρουσιάζουν ως μοναδικό σύμπτωμα κολπική αιμορραγία ή έκριμμα. Μερικές γυναίκες εμφανίζονται με αίσθημα πίεσης και με έκκριση πυώδους υγρού κολπικής προέλευσης. Αυτό το εύρημα συχνά συσχετίζεται με πτωχή πρόγνωση. Λιγότερο από 5% των γυναικών με διάγνωση καρκίνου του ενδομητρίου είναι ασυμπτωματικές. Σε απουσία συμπτωμάτων, ο εντοπισμός του καρκίνου του ενδομητρίου συχνά είναι αποτέλεσμα της αξιολόγησης ενός παθολογικού ευρήματος σε ένα υπερηχογράφημα της πυέλου ή σε μία αξονική τομογραφία που ελήφθη για άλλο λόγο.

Η παθολογική περιεμμηνοπαυσιακή και μετεμμηνοπαυσιακή αιμορραγία θα πρέπει πάντα να λαμβάνεται σοβαρά υπ’ όψιν  και θα πρέπει να διερευνάται ανεξάρτητα από το πόσο ελάχιστη είναι. Στα πιθανά αίτια περιεμμηνοπαυσιακής ή μετεμμηνοπαυσιακής αιμορραγίας προερχόμενης από τη μήτρα, περιλαμβάνονται η ατροφία του ενδομητρίου, οι πολύποδες του ενδομητρίου, η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης με οιστρογόνα, η υπερπλασία του ενδομητρίου και ο καρκίνος ή το σάρκωμα. Τα ινομυώματα της μήτρας δεν θα πρέπει ποτέ να γίνονται αποδεκτά ως αίτιο μετεμμηνοπαυσιακής αιμορραγίας.

Η υπερπλασία του ενδομητρίου διαχωρίζεται σε υπερπλασία απλή, σε υπερπλασία σύνθετη και σε υπερπλασία άτυπη. Η άτυπη υπερπλασία σε ποσοστό έως και 29% μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνωμα. Όσον αφορά τους ιστολογικούς τύπους διακρίνουμε το ενδομητριωειδές αδενοκαρκίνωμα, το βλεννοκαρκίνωμα, οροθηλώδες καρκίνωμα, διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα, το πλακώδες καρκίνωμα και το αδιαφοροποίητο καρκίνωμα.

Διάγνωση
Η οριστική διάγνωση τίθεται με την απόξεση του ενδομητρίου η οποία μπορεί να γίνει υπό υστεροσκοπικό έλεγχο ή και κατευθείαν. Στις περιπτώσεις όπου δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί διαγνωστική απόξεση του ενδομητρίου, η διάγνωση μπορεί να τεθεί με την δι’ αναρροφήσεως βιοψία του ενδομητρίου που μπορεί να εκτελεστεί και στο ιατρείο. Η διαγνωστική ακρίβεια αυτής της μεθόδου είναι της τάξεως του 90-98% σε σύγκριση με τα επακόλουθα ευρήματα από την διαστολή και την απόξεση.

Το διακολπικό υπερηχογράφημα είναι ένα χρήσιμο μέσον για την αξιολόγηση παθολογικής αιμορραγίας από την μήτρα. Ευρήματα όπως πάχυνση του ενδομητρίου άνω των 5χιλ, μια πολυποειδική μάζα του ενδομητρίου, η συλλογή υγρού εντός της μήτρας απαιτούν περαιτέρω αξιολόγηση.

Αντιμετώπιση
Οι περισσότερες ασθενείς με καρκίνο του ενδομητρίου θα πρέπει να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση η οποία περιλαμβάνει διερεύνηση της κοιλιακής χώρας και της πυέλου με αφαίρεση κάθε τύπου καρκινώματος, δειγματοληψία περιτοναϊκού υγρού, εκτέλεση υστερεκτομής και αμφοτερόπλευρης εξαρτηματεκτομής (σάλπιγγες, ωοθήκες).

Συμπληρωματικά, θα πρέπει να γίνεται δειγματοληψία από τους πυελικούς λεμφαδένες και επιπλέον θα πρέπει να αφαιρείται κάθε ύποπτος πυελικός και παρα-αορτικός λεμφαδένας.

Οι πρόσφατες εξελίξεις στην ενδοσκοπική χειρουργική έχουν επιτρέψει την εφαρμογή μιας λαπαροσκοπικής προσέγγισης για την αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου με αποτελέσματα εφάμιλλα της ανοιχτής προσέγγισης.

Η χειρουργική θεραπεία μπορεί να ακολουθηθεί από ακτινοθεραπεία στις περιπτώσεις καρκίνου του ενδομητρίου πρώιμου σταδίου.

Επιπλέον, η ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται σε γυναίκες οι οποίες δεν μπορούν να υποβληθούν σε χειρουργική θεραπεία όπως ασθενείς που ανήκουν στην Τρίτη ηλικία και που είναι παχύσαρκες και πάσχουν από διάφορες οξείες ή χρόνιες παθήσεις όπως υπέρταση, καρδιοπάθειες, πνευμονοπάθειες κα.

Στην εποχή της εξατομικευμένης θεραπείας του καρκίνου του μαστού καθίσταται πλέον σαφές  οτι υπάρχουν διάφορες κατηγορίες ασθενών  με καρκίνο του μαστού, καθεμία απο αυτές με διαφορετική βιολογία της νόσου. Μια πολυ σημαντική κατηγορία ασθενών ειναι οι γυναικες υψηλού κινδύνου,δηλαδή οι γυναίκες που παρουσιάζουν αυξημένο ποσοστό εμφάνισης καρκίνου του μαστού.

Κύριο μέλημα λοιπόν είναι να εντοπίσουμε αυτές τις γυναικες στις οποίες  θα πρέπει να δοθούν  οι κατάλληλες  οδηγίες ετσι ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου.

Αυτές οι γυναίκες εντοπίζονται με βάση

(α) το οικογενειακό και κληρονομικό ιστορικό τους και πιο συγκεκριμένα:

• 2 ή περισσότεροι συγγενείς   ά  ή ΄β βαθμού  με καρκίνο μαστού ή καρκίνο ωοθηκών

• συγγενείς με εμφάνιση της νόσου σε ηλικία < 50 ετών

• Ιστορικό Ca μαστού και Ca ωοθηκών

• 1 ή περισσότεροι συγγενείς   με παρουσία 2 καρκίνων ( μαστού και ωοθηκών ή 2 ανεξάρτητους Ca μαστού)

• αρρενες συγγενείς με Ca μαστού

• Γενετικές μεταλλάξεις BRCA1,BRCA2

(β) τo ατομικό τους ιστορικό, οπως: 

• προηγηθείσες βιοψίες με παρούσια ADH,ALH,  LCIS και DCIS και

(γ) ειδικά μαστογραφικά ευρήματα, όπως οι πυκνοί μαστοί.

Σήμερα, υπάρχουν στην διάθεση μας διάφορα εργαλεία-μοντέλλα τα οποία λαμβάνοντας υπόψιν διάφορες παραμέτρους  - όπως το οικογενειακό ιστορικό, προηγηθείσες βιοψίες μαστού και αναπαραγωγικό ιστορικό- μας επιτρέπουν να προβλέψουμε τον κίνδυνο εμφάνισης Ca μαστού.

Τα μοντέλλα που σήμερα χρησιμοποιούνται  είναι :

• το Breast Cancer Risk Assessment Tool ,διαθέσιμο  on-line, το οποίο βασίζεται στο  αρχικό μοντέλο Gail και το οποίο περιλαμβάνει τούς παρακάτω παράγοντες : ηλικία, φυλή,  ηλικία εμμηναρχής, ηλικία στον 1ο τοκετό ,συγγενείς 1ου βαθμού με Ca μαστού,προηγηθείσες βιοψίες και παρουσία άτυπης υπερπλασίας. Μεσω αυτού του εργαλείου υπολογίζουμε την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού για τα επόμενα 5 ετη και για ολη την  διάρκεια της ζωης.

• το μοντέλο Claus υπολογίζει την πιθανότητα εμφάνισης Ca μαστού με βάση το οικογενειακό ιστορικό της γυναίκας και οχι άλλους παράγοντες όπως   ηλικία, ηλικία στον 1ο τοκετό ή οικογενειακό ιστορικό Ca ωοθηκών.

• γονιδιακός έλεγχος μεταλλάξεων όπως BRCA1, BRCA2.

Οι γυναίκες υψηλού κινδύνου υποβάλλονται σε έναν πιο εντατικό, ανάλογα με την περίπτωση, προληπτικό έλεγχο ο οποίος περιλαμβάνει κλινική εξέταση,μαστογραγικό έλεγχο,υπερηχογραφικό έλεγχο , ενω τελευταία φαίνεται να κερδίζει έδαφος η χρήση της MRI μαστών ως  χρήσιμο εργαλείο για την έγκαιρη ανίχνευση του καρκίνου του μαστού σε  ασυμπτωματικές και συμπτωματικές νέες γυναίκες υψηλού κινδύνου.

Η American Cancer Society  συστείνει την διενέργεια  MRI ,συμπληρωματικά με την μαστογραφία, σε γυναίκες οι οποίες ικανοποιούν τουλαχιστον μια απο τις παρακάτω συνθήκες :

• μεταλλάξεις BRCA1,BRCA2

• 1ου βαθμού συγγενείς  ΒRCA1 και BRCA2

• αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του μαστού (υπολογισμένο με ενα απο τα προτεινόμενα μοντέλλα )

• έκθεση σε ακτινοβολία σε ηλικία μεταξυ των 10 και 30 ή

• κλινικά Σύνδρομα υψηλού κινδύνου οπως Li-Fraumeni, Cowden ή Bannayan-Riley-Rucalcaba.

• νεαρή ηλικία

Οσον αφορα την προσπάθεια μείωσης του ποσοστού εμφάνισης του καρκίνου του μαστού στις γυναίκες υψηλού κινδύνου διακρίνουμε την φαρμακευτική και την χειρουργική αντιμετώπιση.

Στα πλαίσια της φαρμακευτικής αντιμετώπισης, η χορήγηση της Ταμοξιφαίνης για 5 ετη (NSABP P-1) φαίνεται οτι μειώνει κατα 49% την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού σε γυναίκες υψηλού κινδύνου. Πρόσφατες μελέτες (NSABP P-2) ανέδειξαν ανάλογο όφελος με τη χρήση της Ραλοξιφαίνης η οποία ομως  παρουσιάζει ένα μικρότερο ποσοστό εμφάνισης ανεπιθύμητων παρενεργειών (θρομβοεμβολικά επεισόδια, Ca ενδομητρίου,καταρράκτης) οι οποίες είναι γνωστο οτι σχετίζονται με την χορήγηση της Ταμοξιφαίνης. Η χρήση των  ΑΙs ως χημειοπροφυλακτικούς παράγοντες βρίσκεται ακόμα σε ερευνητικό επίπεδο.

Στο τομέα της χειρουργικής αντιμετώπισης η American Cancer Society προτείνει την αμφοτερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή, με ή χωρίς άμεση χειρουργική αποκατάσταση, σε γυναίκες υψηλού κινδύνου λόγω παρουσίας γονιδιακών μεταλλάξεων, βεβαρυμένου οικογενειακού ιστορικού, παρουσία ανατομοπαθολογικών παραγόντων όπως ADH,ALH  ή LCIS. Ενναλακτική επέμβαση στην αμφοτερόπλευρη προφυλακτική μαστεκτομή είναι η αμφοτερόπλευρη αφαίρεση των εξαρτημάτων με ταυτόγχρονη μείωση ποσοστού εμφάνισης του καρκίνου του μαστού και των ωοθηκών.

Συμπερασματικά λοιπόν, οι περισσότερες γυναίκες δεν θα αναπτύξουν καρκίνο του μαστού κατα την διάρκεια της ζωής τους.

Ωστόσο είναι πολυ σημαντικό να μπορέσουμε να εντοπίσουμε τις γυναίκες υψηλού κινδύνου και να τις προτείνουμε ασφαλείς προληπτικές-θεραπευτικές επιλογές με κύριο σκοπό την  μείωσης του ποσοστού εμφάνισης της νόσου..

Είναι παγκοσμίως ο δεύτερος σε συχνότητα και θνητότητα που αφορά τις γυναίκες, μετά τον καρκίνο του μαστού.

Είναι πλέον σήμερα τεκμηριωμένο ότι οι υψηλόβαθμες ενδοεπιθηλιακές αλλοιώσεις του τραχήλου (HIGSIL ή CIN II-III) αποτελούν προδρομικές μορφές του διηθητικού καρκίνου και ότι αυτές σχετίζονται με τους ογκογενετικά υψηλούς τύπους 16 και 18 του ιού HPV.

Στο αρχικό στάδιο ο καρκίνος του τραχήλου είναι ασυμπτωματικός, γι’ αυτό το λόγο επιμένουμε πολύ στον περιοδικό έλεγχο με εξέταση του κολποτραχηλικού επιχρίσματος (test PAP) για την έγκαιρη διάγνωση των ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων ή του καρκίνου.

Τα συμπτώματα της εμφανούς νόσου είναι η εξέλκωση, διάβρωση του τραχήλου με κολπική αιμόρροια κατά την επαφή και κάθε μορφής μητρορραγία ή μετεμμηνοπαυσιακή αιμόρροια.

Στην περίπτωση που το test PAP είναι ενδεικτικό βλάβης του τραχήλου (ενδοεπιθηλιακή ή διηθητική νόσος), η κολποσκόπηση και η κατευθυνόμενη βιοψία ή η κωνοειδής εκτομή θέτουν τη διάγνωση. Η αντιμετώπιση ποικίλλει ανάλογα με το στάδιο και περιλαμβάνει την χειρουργική θεραπεία, την ακτινοθεραπεία και συμπληρωματική χημειοθεραπεία.

Σε πολύ αρχικό στάδιο (ΙΑ) η κωνοειδής εκτομή θεωρείται και θεραπευτική, ενώ μέχρι το στάδιο ΙΙΑ, εφαρμόζεται χειρουργική θεραπεία η οποία περιλαμβάνει ριζική υστερεκτομή με λεμφαδενικό πυελικό καθαρισμό και συμπληρωματική βραχυθεραπεία ή ακτινοβολία εκτεταμένων πεδίων.

Στα προχωρημένα στάδια εφαρμόζεται ακτινοθεραπεία σε συνδυασμό με συστηματική χημειοθεραπεία.

Παράγοντες κινδύνου για αύξηση πιθανότητας εμφάνισης καρκίνου του μαστού:

• Ηλικία > 40 έτη,
• Πρώιμη εμμηναρχή, καθυστερημένη εμμηνόπαυση
• Ατοκία, παχυσαρκία, αλκοόλ
• Έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία
• Χρήση ΘΟΥ > 5 έτη
• Ατομικό ιστορικό καρκίνο μαστού
• Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού (συγγενείς 1ου βαθμού)
• Γενετική προδιάθεση: κληρονομικός καρκίνος μαστού και ωοθηκών (μεταλλάξεις των γονιδίων BRCA1, BRCA2)

Τα αντισυλληπτικά δισκία δεν ενοχοποιούνται πλέον για αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του μαστού!!